撫州市東鄉區退役軍人事務局 撫州市東鄉區財政局

撫州市東鄉區衛生健康委員會 撫州市東鄉區醫療保障局

關于印發《撫州市東鄉區享受國家定期撫恤補助

優撫對象醫療保障實施細則》

第一章  總  則

第一條  為貫徹落實《退役軍人事務部等4部門關于印發<優撫對象醫療保障辦法〉的通知》（退役軍人部發[2022]49號）《江西省退役軍人事務廳等4部門關于印發<江西省享受國家定期撫恤補助優撫對象醫療保障實施辦法〉的通知》（贛退役軍人發[2023]8號）等有關規定，保障我區享受國家定期撫恤和生活補助的優撫對象（以下簡稱優撫對象）醫療待遇，切實解決優撫對象醫療困難問題，結合我區實際，制定本實施細則。

第二條  本辦法所稱優撫對象，是指具有東鄉區城鄉居民戶籍且在東鄉行政區域內享受國家定期撫恤和生活補助的以下對象：

（一）紅軍失散人員；

（二）在鄉復員軍人；

（三）參戰退役軍人；

（四）參試退役軍人（含參與鈾礦開采軍隊退役人員）；

（五）帶病回鄉退役軍人；

（六）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬；

（七）年滿60周歲烈士子女。

根據區經濟社會發展，適時在履行民生政策備案的基礎上將本轄區內領取國家定期生活補助的年滿60周歲農村籍退役士兵納入本實施辦法。

第三條  優撫對象醫療補助堅持待遇與貢獻匹配、普惠與優待疊加原則，優撫對象按規定參加基本醫療保險并享受相應的醫療救助、醫療補助和醫療優待。

第四條  優撫對象按照屬地原則相應參加職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險等，享受國家基本醫療保障。進一步健全完善優撫對象醫療補助制度，保障水平應與當地經濟發展水平和財政承受能力相適應，保證優撫對象現有醫療待遇不降低。優撫對象就醫按規定享受優惠和照顧。

第二章  醫療保險

第五條  紅軍失散人員、在鄉老復員軍人、參戰退役軍人、參試退役軍人（含參與鈾礦開采軍隊退役人員）、帶病回鄉退役軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、年滿60周歲烈士子女，按照有關規定參加職工或城鄉居民基本醫療保險，實現應保盡保。

第六條  已就業的，參加職工基本醫療保險，按規定繳費。所在單位確有困難的，報區政府同意，退役軍人事務部門協調有關部門多渠道籌集資金幫助其繳費。

第七條  未就業的，可按規定參加城鄉居民基本醫療保險，個人繳費部分由財政全額資助。符合城鄉醫療救助資助參保條件的優撫對象（贛府廳發【2022】31號中規定的一類人員、二類人員、三類人員），由區醫療保障部門通過城鄉醫療救助基金對其參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分按規定資助，不足部分由區財政在醫療補助資金中補足。不符合城鄉醫療救助資助參保條件的優撫對象，個人繳費部分由區財政在醫療補助資金中安排，區退役軍人事務部門負責落實。

第八條  優撫對象在參加基本醫療保險的基礎上，根據經濟社會發展狀況在履行民生政策備案程序的基礎上可為優撫對象統一辦理商業補充保險。

第三章  醫療救助和醫療補助

第九條  參加上述基本醫療保障制度的優撫對象，按規定享受城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助。

第十條  優撫對象符合《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發[2022]31號，以下簡稱31號文）的醫療救助條件的，按照《撫州市人民政府辦公室關于印發撫州市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則的通知》的規定（撫府辦發【2022】71號）享受醫療救助；經醫療救助后未達到31號文中“二類人員”的醫療救助標準的，不足部分參照31號文中“二類人員”的醫療救助標準，由醫療補助資金補足。

“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）

“兩類人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵）優撫對象不符合31號文的醫療救助條件的，參照31號文中“二類人員”的救助標準由醫療補助資金予以補助。

第十一條  優撫對象門診定額醫療補助和住院醫療補助。

（一）門診定額醫療補助。在享受基本醫療保障的基礎上，給予門診定額醫療補助用于門診繳費。對紅軍失散人員、在鄉復員軍人和享受定期撫恤金的烈士父母實施特別的門診醫療補助，因本人治療需要，超出門診定額醫療補助部分導致生活困難的，酌情予以特別補助。

（二）住院醫療補助。優撫對象在定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保障后的個人自付部分分類予以補助，按照第十條的有關規定執行。對經補助后，政策范圍內報銷后個人還應承擔的住院費用，紅軍失散人員、在鄉復員軍人和享受定期撫恤金的烈士父母全額予以補助。其他重點優撫對象的基本醫療費用保障達到80%以上。

第十二條   優撫對象醫療補助所需資金由區退役軍人事務部門根據上2-3個年度優撫對象醫療補助費實際支出等因素測算，經區財政部門審核確定后，納入當年財政預算。醫療補助資金單獨列賬。

第十三條  優撫對象有下列情形之一的，所發生的醫療費用不得給予醫療補助：

（一）未按規定在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥的；

（二）就醫、購藥不符合基本醫療保險規定的診療項目、用藥范圍的；

（三）因自殺、自殘(精神病所致除外)、斗毆、酗酒以及涉及違法違規行為發生的；

（四）出國、出境期間發生的；

（五）因交通事故、醫療事故及其他賠付責任等明確由他方承擔醫療費賠償責任的部分；

（六）屬工傷保險支付范圍內的；

（七）非優撫對象本人醫療所產生的費用；

（八）按有關規定不予支付的其他情形。

醫療保障部門和醫療機構要對上述情形嚴格審核把關，退役軍人事務部門結合撥付工作建立定期抽查制度，確保醫療補助使用效益。

第三章  醫療服務

第十四條  原則上應將轄區內基本醫療保險定點醫療機構確定為優撫對象定點醫療機構，鼓勵優撫對象就近到定點的基層衛生醫療機構就醫。在充分考慮診療條件、醫療技術、服務質量等因素，征求醫療保障、衛生健康部門意見基礎上，退役軍人事務部門應建立優撫對象定點醫療機構備案制度。

第十五條  優撫對象持有效證件到省內公立醫院或定點基層衛生醫療機構就醫時，優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院，并享受相應的“三免四減半”等醫療優待。支持、鼓勵和引導醫療機構采取多種措施減免優撫對象的醫療服務費用。

第十六條  城區內定點醫療機構應設立優撫對象就診窗口，在醒目位置公示優撫對象就醫優先優惠的醫療服務項目和辦理流程；完善并落實各項診療規范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理診療、合理收費。

第十七條  優撫對象因病情需要轉到市外、省外醫療機構就診的，按照基本醫療保險等有關規定辦理相關手續。

第四章  醫療補助資金管理

第十八條  優撫對象醫療補助資金的籌集和管理，按《江西省財政廳  江西省退役軍人事務廳  江西省醫療保障局關于修改退役安置等補助資金管理辦法的通知》（贛財社[2020]38號）《撫州市人民政府辦公室關于印發撫州市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則的通知（撫府辦發[2022]71號）等文件執行。

第五章  組織實施

第十九條  優撫對象醫療保障工作由區退役軍人事務、財政、衛生健康、醫療保障等部門管理并組織實施，各部門應密切配合，切實履行各自職責。

第二十條  區醫療保障部門將基本醫療保險、大病保險、醫療救助、優撫對象醫療補助實施“一站式”費用結算，努力實現資源協調、信息共享、結算同步，醫療補助資金由定點醫療機構先行墊付，確實減輕優撫對象醫療費用墊付壓力，讓優撫對象“少跑腿”。

第二十一條  優撫對象的“三免四減半”費用由區財政安排。各公立醫院應于每年1月底前將截止上年12月底的費用減免結算表報區退役軍人事務部門和衛生健康部門，區退役軍人事務部門應于2月底前，在本級預留的醫療補助資金中完成上年度和既往年度減免結算資金的清繳、清算，并按上年度減免費用總數的80%比例預撥本年度減免結算資金。

第二十二條  區退役軍人事務部門負責優撫對象醫療保障的組織協調工作，研究處理醫療保障工作中遇到的具體問題；認真審核、認定優撫對象身份，每年10月份為參保地衛生健康（包括定點醫療機構）、醫療保障部門及時提供有關信息數據資料；每年5月份、11月份會同醫療保障、衛生健康部門和醫療機構做好優撫對象醫療補助結算，發放優撫對象醫療補助；按照預算管理要求編制年度優撫醫療補助資金預算，報區財政部門審核，采取有效措施，確保優撫對象醫療補助資金按規定使用。

第二十三條  區財政部門負責優撫對象醫療保障經費，及時籌集和安排優撫對象醫療補助資金，列入本級財政預算，并會同有關部門加強資金管理和監督檢查，確保專款專用。

第二十四條  衛生健康部門應組織醫療機構為優撫對象提供優質醫療服務；加強對醫療機構的監督管理，規范醫療服務,提高服務質量，保障醫療安全；支持、鼓勵和引導醫療機構制定相關優待服務政策，落實優質服務措施；配合退役軍人事務部門落實好優撫對象定點醫療機構備案制度和醫療補助資金撥付。

第二十五條  區醫療保障部門應將符合條件的優撫對象納入職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助制度覆蓋范圍；做好已參保優撫對象的醫療保障服務管理工作，按規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險、醫療救助待遇；配合做好優撫對象在省內醫院就診住院等醫療保險、醫療救助和醫療補助實現“一站式”結算。配合退役軍人事務部門落實好優撫對象定點醫療機構備案制度和醫療補助資金撥付。

第二十六條  相關單位、組織和個人應如實提供所需情況，積

極配合優撫對象醫療保障的調查核實工作。

第六章  責任追究

第二十七條  優撫對象醫療保障管理單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責令改正；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚未構成犯罪的，依法依規給予黨紀政紀處分：

（一）違反規定或超標準超范圍審批優撫對象醫療保障待遇的；

（二）在審批優撫對象醫療保障待遇中出具虛假證明的或開具虛假證明的；

（三）通過優撫對象醫療保障待遇審批為個人或為他人謀取私利或不當得利的。

第二十八條  優撫對象虛報騙領醫療報銷費、優撫醫療補助資金的由所在地退役軍人事務部門給予警告，并限期退回非法所得，通報其所在單位、村組、衛生健康、醫保等行業管理部門；情節嚴重的，停止其享受的優撫醫療保障待遇，并追究相應的責任。

第七章  附則

第二十九條  根據（贛退役軍人[2023]8號）文件的有關規定，結合區級財力和醫療保障水平制定本實施細則，切實保障優撫對象醫療待遇的落實。

第三十條  殘疾軍人的醫療保障實施辦法依照《退役軍人事務部等6部門<關于印發殘疾退役軍人醫療保障辦法>的通知》（退役軍人部發[2022]3號）規定執行。

第三十一條  具有雙重或者多重身份的優撫對象,按照就高原則享受醫療待遇。

第三十二條  本實施細則由退役軍人事務部門會同財政、衛生健康和醫療保障部門解釋。

第三十三條  本實施細則自印發之日起實施，以往規定與本實施細則不一致的以本實施細則為準。

附件一：

優撫對象定點醫療機構備案表

附件2：

優撫對象住院醫療補助資金申請撥付表